Przeniesienie bloga

Od dzisiaj możecie mnie znaleźć:

facebook: https://www.facebook.com/Wyszczepieni-2038365626403514/
witryna: http://wyszczepieni.pl

Układ immunologiczny dziecka a dorosłego - porównanie odpowiedzi organizmu

Odpowiedź immunologiczna, a właściwie jej rezultat, czyli uodpornienie, przebiega identycznie w przypadku infekcji do której doszło drogą naturalną, a infekcji po podaniu szczepionki. Od samej szczepionki jednak zależy w jakim stopniu pobudzi ona układ odpornościowy, jaka jest jej immunogenność. Przebiega to z wyższym, bądź niższym natężeniem, a zależy głównie od tego, jaki jest skład szczepionki. Można wyróżnić szczepionki do produkcji których używa się kompletnego patogenu, ale pozbawionego zjadliwości wskutek delecji w materiale genetycznym. Można ponadto wyróżnić szczepionki zawierające części patogenu lub takie, które powstały wskutek inżynierii genetycznej i są mieszaniną pewnych białek. Czym są szczepionki i jak możemy je podzielić będzie dokładniej opisane w innym wątku.

Jaka jest różnica pomiędzy układem immunologicznym dziecka a dorosłego? I czy taka różnica w ogóle istnieje? Kwestia szczepień jest tematem dość kontrowersyjnym, dlatego też pojawiają się publikacje naukowe zwolenników, jak i przeciwników szczepień. Można się przepychać na argumenty cytując konkretne teksty w zależności od tego, czy jest się za, czy przeciw szczepieniom.

Ja urodziłam się w latach 80, spojrzałam do książeczki zdrowia swojej, mojego brata (rocznik 86), kuzynów (85, 91) i kilku znajomych, którzy mi to umożliwili. Każde z nas było szczepione przeciwgruźliczą szczepionką BCG, ale nie w pierwszej dobie życia, tylko w trzeciej lub czwartej. Poza BCG nie otrzymaliśmy szczepionki przeciwko WZW typu B, którą obecnie podaje się dzieciom właśnie w kilka godzin po przyjściu na świat w trybie obowiązkowym. Kolejną sprawą jest to, że szczepienia na odrę  odbywały się preparatem monowalentnym, a nie trójwalentnym, jak to się dzieje w czasach obecnych (szczepionka MMR). Nie szczepiono także na różyczkę i kalendarz szczepień był zdecydowanie uboższy, niż jest w tej chwili. Mało tego, w latach 60 istniało jedynie kilka szczepionek (błonica, tężec, polio, ospa prawdziwa), a obecnie małe dziecko przed ukończeniem 2 r.ż. otrzymuje kilkanaście iniekcji. Szczepionki miały inne składy i dlatego porównywanie kalendarza szczepień i samych szczepionek z przeszłości, z latami obecnymi, jest pozbawione sensu. 

Zależnie od typu czynnika chorobotwórczego, wyróżniamy różne rodzaje odpowiedzi organizmu. W niektórych przypadkach dominuje odpowiedź humoralna, a w innych odpowiedź komórkowa. Zapewne każdy z nas słyszał, że dziecko otrzymuje poprzez łożysko, później z mlekiem, przeciwciała, które uodparniają je na to, na co uodporniona jest matka. W pewnym sensie jest to prawda, ale sytuacja nie jest tak prosta, jak byśmy chcieli. Noworodek nie może mieć biernego uodpornienia przeciwko patogenom, które indukują głównie odporność komórkową mimo, że jak już wiemy nie jest ona jedyną, a tylko dominującą odpowiedzią immunologiczną. Komórki powstałe w rezultacie odpowiedzi komórkowej nie są w stanie przechodzić przez łożysko. Opracowując obecny kalendarz szczepień brano pod uwagę  jaka odpowiedź organizmu jest wywoływana przez dany patogen oraz czy matka jest w stanie uodpornić dziecko na konkretną chorobę przekazując przeciwciała biernie. I teraz tak – noworodek nie otrzymuje od matki odporności przeciw prątkowi gruźlicy, ponieważ tutaj do czynienia mamy z odpowiedzią komórkową. Z tego powodu uznano, że gruźlica będzie chorobą, przeciw której dziecko otrzyma szczepionkę jako pierwszą. O tym jak działa, przed czym chroni, a przed czym nie chroni szczepionka BCG, napisane zostanie w innym wątku, który będzie poświęcony tej konkretnej szczepionce. Idąc dalej, noworodki są uodpornione biernie na wiele miesięcy przeciwko odrze, śwince, różyczce i in., ponieważ są w stanie otrzymać od matki odpowiednie przeciwciała. Takie przeciwciała, zanikają z wiekiem i dzieje się to stopniowo. Publikacje podają granice od kilku, aż do 18 miesięcy. Nie ma zatem powodu, a wręcz niewskazane jest uodparnianie sztuczne, skoro dziecko jest poprzez matkę uodpornione biernie. Zakaźność chorób, kalkulacja ryzyka wystąpienia NOP-ów i ryzyka zachorowania, a możliwość trwałego uszczerbku na zdrowiu lub śmieci poprzez naturalny kontakt z patogenem – te czynniki należy brać pod uwagę decydując się na szczepienie dziecka i siebie, ale dziecka przede wszystkim.

Organizm płodu może unikać odpowiedzi immunologicznej ze strony organizmu matki, która to odpowiedź mogłaby spowodować poronienie. Wspominałam już także o otrzymywanych przeciwciałach za pośrednictwem łożyska. Warto jednak wspomnieć, że taki transfer immunoglobulin od matki do dziecka odbywa się ze szczególnym nasileniem w ostatnich tygodniach ciąży. Dlatego też dzieci donoszone mają lepszy start pod względem obronnym. Udowodniono, że miano przeciwciał IgG u dziecka donoszonego jest zbliżone do ilości IgG u matki. Wcześniaki są bardziej narażone na różnego rodzaju infekcje.

Później, dziecko dostaje też IgA z siarą i mlekiem matki. Immunoglobuliny A praktycznie nie są produkowane przez limfocyty noworodkowe i głównym ich źródłem jest właśnie pokarm matki. Siara, czyli mleko produkowane przez matczyny organizm w pierwszych godzinach i dniach po porodzie, jest szczególnie bogata w IgA. Dlatego, między innymi, tak ważne jest karmienie piersią. IgA tworzą ochronną powłokę na śluzówce przewodu pokarmowego noworodka.



Czy poza uodpornieniem biernym na poszczególne choroby, jest możliwe także ukształtowanie odporności przez sam organizm dziecka przeciwko chorobom? Można bez większego problemu znaleźć publikacje mówiące, że dziecko już po urodzeniu jest zdolne do odpowiedzi komórkowej i humoralnej, a także, że jego mały organizm jest zdolny do produkcji przeciwciał IgM, IgG i IgA, komórek Th1 odpowiedzialnych za odpowiedź komórkową i Th2 mających istotną rolę w aktywacji LiB i komórek cytotoksycznych. Jedną z tych publikacji podam w spisie na końcu posta. Teksty tego pokroju w dużym stopniu uspokajają lekarzy, którzy chcą zgłębić temat szczepień i udzielić odpowiedniej informacji pacjentom. Sprawa jednak nie jest taka prosta, bowiem pominięto drobny fakt dający obraz tego, jak wygląda odpowiedź immunologiczna u małego dziecka. To, co jest napisane nie jest nieprawdą, ale jest informacją okrojoną. Należy wziąć pod uwagę, czy produkowane przeciwciała są tworzone w ilości odpowiedniej i zapewniającej ochronę. Mam tutaj na myśli fakt, że w pierwszych 6 miesiącach życia dziecka, jego organizm produkuje głównie IgM, które są zdecydowanie mniej swoiste niż IgG. IgM łączą się z antygenem stosunkowo słabo, natomiast IgG mają wysokie powinowactwo do antygenu. Poza tym produkcja IgA u tak małego dziecka wciąż jest znikoma mimo, że zachodzi. Taka ograniczona synteza IgA trwa aż do 2 roku życia. W rzeczywistości dopiero po 6 miesiącu życia dziecko potrafi skutecznie reagować na antygeny poprzez produkcję IgG i wtedy jego organizm jest zdolny do tworzenia komórek pamięci. Przykładowo, na poniższym wykresie zaprezentowane zostają stężenia przeciwciał IgG w okresie życia płodowego i do 9 miesiąca życia po narodzinach. Jak widać stężenie IgG, które dziecko otrzymuje od matki maleje gwałtownie już po narodzinach. Widać natomiast, że poziom IgG produkowanych przez organizm dziecka krzyżuje się z IgG matki mniej więcej między 2 a 3 miesiącem życia  i nosi nazwę fizjologicznej dysimmunoglobulinemii. Osiąga takie stężenie, jak IgG od matki. Później już tylko wzrasta.



W pierwszym roku życia kształtuje się bardzo intensywnie wiele mechanizmów ułatwiających i usprawniających przetrwanie dziecka, które przyszło na świat. Zalicza się tutaj nie tylko kształtowanie układu immunologicznego, którego aktywność w pierwszym roku życia zdecydowanie JEST ograniczona, ale także następuje szybki wzrost masy ciała, udoskonalanie i adaptowanie pozostałych układów. W trakcie tych wszystkich procesów dziecko nie jest jeszcze odpowiednio przygotowane, by radzić sobie z tak wieloma czynnikami chorobotwórczymi na które jest eksponowane. I z tego właśnie powodu jest narażone na infekcje, a nawet śmierć.  Zakażenia uogólnione są szczególnie częste u dzieci ze względu na zaburzenia czynności komórek żernych i to nie brak szczepień w pierwszej dobie życia jest powodem wrażliwości dziecka, tylko szereg procesów adaptacyjnych i pewnego rodzaju „niewydolność” odpornościowa, która jest czymś naturalnym u tak małego organizmu. Upośledzona cytotoksyczność LiT ( 1/3 zdolności w stosunku do osób dorosłych) przyczynia się do ciężkich przebiegów zakażeń noworodkowych wirusem opryszczki, cytomegalii, patogenami wewnątrzkomórkowymi. Nie zapominajmy, że macica w której rozwija się dziecko jest w pewnym sensie środowiskiem jałowym. Proces przystosowawczy rozpoczyna się po narodzinach. Noworodek nie jest jednak bezbronny, posiada między innymi dobrze rozwinięty i w pełni funkcjonalny mechanizm odpowiedzi zapalnej, odpowiednie środowisko przewodu pokarmowego i szereg barier anatomicznych i fizjologicznych. Posiada natomiast niższą liczbę komórek NK i żernych, które są też niedojrzałe czynnościowo. Aktywność dopełniacza także jest obniżona. 

Jaki jest więc wniosek? Publikacje głoszące, że dziecko jest zdolne do odpowiedzi komórkowej i humoralnej nie są fałszywe, ale są niewyczerpujące. Jest ono zdolne, ale jaka jest skuteczność? Nie można mówić, że organizm noworodka i nawet małego dziecka będzie w stanie reagować na czynnik chorobotwórczy w takim stopniu i z taką efektywnością, z jaką reaguje organizm osoby dojrzałej immunologicznie. Na jakość funkcjonowania układu odpornościowego dziecka mają wpływ przede wszystkim: zaburzenia dojrzewania wewnątrzmacicznego, stan zdrowia matki, sam przebieg porodu, czynniki zagrożenia infekcją, sposób żywienia matki w czasie ciąży i podczas karmienia, sposób żywienia noworodka i wreszcie kontakt z antygenami. Funkcja szczepień w obliczu niepełnej funkcjonalności odpowiedzi swoistej jest raczej kwestią mniej istotną. Niemniej, stosuje się schemat powtarzalności dawek, dodaje się boostery, aby odpowiedź organizmu dziecka była jak najlepsza.

Literatura:
1. B. Bucholc i wsp., Liczba wykonanych szczepień a układ odpornościowy, Przegląd Epidemiologiczny 2011; 65: 629-634.
2. B. Cukrowska, Odporność na różnych etapach życia dziecka, Żywność dla zdrowia, nr 7.
3. D. Mrożek-Budzyn, Wakcynologia praktyczna, Wydanie VI, alfamedica press, 2016.
4. B. Majkowska-Wojciechowska, Zmiany układu immunologicznego wraz z wiekiem, Żywność dla zdrowia [online:] klik.